Kode rød del 3. Statoil fikk «ikke godkjent»

Som følge av lekkasjen ble alle ansatte uten beredskapsoppgaver beordret til livbåtene, hvor de måtte forbli fastspent i over to timer. Det gjaldt om lag 100 personer, Petroleumstilsynets gransking av hendelsen konkluderte med at personell i området kunne ha blitt utsatt for livstruende fare dersom gassen hadde blitt antent.[REMOVE]Ptil. 2011. Granskingsrapport. Gasslekkasje på Gullfaks B 4.12.2010.likk her for å endre…

Vedlikeholdsarbeidet på strupeventilen var en del av planlagt, rutinemessig arbeid for å avdekke slitasje på ventilen og produksjonsrøret. Under lekkasjetestingen ble imidlertid feil ventiler åpnet, noe som tillot gass å lekke opp i brønnområdet og videre ut gjennom en åpen dreneringsventil. Operatørene forsøkte å stanse lekkasjen, men flere feilvurderinger underveis førte til at det automatiske nødsystemet, som ellers ville ha stengt ned lekkasjen, ble deaktivert. Resultatet var at det i løpet av en time lekket ut 730 kg gass fra brønnsystemet.

Statoils egen gransking av hendelsen avdekket at menneskelige feil, i kombinasjon med svak planlegging og mangelfull prosedyreetterlevelse, var avgjørende faktorer. Det ble påpekt at dersom operatørene ikke hadde forsøkt å gripe inn manuelt, ville det automatiske sikkerhetssystemet ha aktivert seg og stanset lekkasjen raskt. Mannskapet som utførte vedlikeholdet var imidlertid ikke tilstrekkelig kjent med de aktuelle prosedyrene, og det ble identifisert en rekke svikt i planleggingen, samt svak ledelsesinvolvering.[REMOVE]Fotnote: Equinor. (2011.1. februar). Granskingsrapport. Gasslekkasje på Gullfaks B. file:///C:/Users/trude.meland/Downloads/GullfaksB_endelig_rapport_frigitt%20(1).pdf

Statoil vurderte selv sannsynligheten for antenning av gassen som lav, men erkjente samtidig at hendelsen kunne ha fått langt mer alvorlige konsekvenser dersom lekkasjen hadde fortsatt, eller dersom en antent kilde hadde vært til stede.

Petroleumstilsynets gransking tok for seg de bakenforliggende årsakene til hendelsen og pekte på vesentlige mangler i vedlikeholdsplanleggingen. Tilsynet konkluderte med at beslutningsprosessene i teamet som utførte arbeidet var utilstrekkelige, og at det var betydelige svakheter i kommunikasjon og risikoforståelse.

Hendelsen ble også sett i sammenheng med tidligere nesten-ulykker i Statoil, blant annet den alvorlige gasslekkasjen på Gullfaks C [lenke til egen artikkel] tidligere samme år. Petroleumstilsynet uttrykte bekymring for at forbedringsprosesser som Statoil hadde igangsatt etter tidligere hendelser, syntes å ha hatt begrenset effekt. Tilsynet stilte dermed spørsmål ved Statoils evne – og vilje – til å lære av egne feil og implementere varige forbedringer i organisasjonen.

Den vanskelige læringen

Gasslekkasjene på Gullfaksfeltet i 2010 avdekket dype systemiske svakheter i Statoils styring av sikkerhet og risikohåndtering. Hendelsene, som inntraff både på Gullfaks C i mai og på Gullfaks B i desember, utløste omfattende granskinger internt i Statoil, fra Petroleumstilsynet (Ptil), samt fra eksterne forskningsmiljøer. Til sammen avdekket etterspillet et selskap som hadde utfordringer med å lære av tidligere feil og implementere varige forbedringer i sikkerhetsarbeidet.

Etter gasslekkasjen på Gullfaks C i mai 2010 oversendte Statoil sin interne granskningsrapport til Petroleumstilsynet. Tilsynet mottok imidlertid kritikk for at de ikke iverksatte en egen, uavhengig gransking umiddelbart etter hendelsen, til tross for at situasjonen hadde potensiale til å utvikle seg til en katastrofe.[REMOVE]Fotnote: SAFE. (2010.18. november). Politisk kritikk av Ptil etter Gullfaks C-hendelsen. Politisk kritikk av Ptil etter Gullfaks C-hendelsen – SAFE Det var først etter at Statoil la frem sin rapport i november 2010 at Ptil igangsatte sin egen gransking, samtidig som all boreaktivitet på Gullfaks A, B og C ble midlertidig stanset.

Petroleumstilsynets hovedkonklusjoner sammenfalt i stor grad med Statoils egne funn.[REMOVE]Fotnote: Petroleumstilsynet. Revisjonsrapport. Tilsynsaktivitet med Statoils planlegging av brønn 34/10-C-06A Planleggingen av boreoperasjonen i brønn C-06A var preget av alvorlige og gjennomgående mangler. Risikovurderingene var utilstrekkelige, involvering av relevant fagkompetanse var fraværende, og ledelsen sviktet i sin oppfølging. Tilsynet understreket at det i stor grad var tilfeldigheter som hindret at hendelsen utviklet seg til en storulykke.

Ptil påpekte at Statoil ikke hadde lært tilstrekkelig av tidligere alvorlige hendelser, og særlig ble gassutblåsningen på Snorre A i 2004 trukket frem som et alvorlig varsel som burde ha ført til mer systematiske forbedringstiltak.[REMOVE]Fotnote: Petroleumstilsynet. Revisjonsrapport. Tilsynsaktivitet med Statoils planlegging av brønn 34/10-C-06A: 11. Snorre A-hendelsen regnes som en av de mest alvorlige på norsk sokkel, der en ukontrollert gasslekkasje langt under havbunnen kunne ha resultert i en eksplosjonsartet brann med potensielt katastrofale konsekvenser.[REMOVE]Fotnote: Tinmannsvik, R.K., Albrechtsen, E., Bråtveit, M. (UiB), Carlsen, I.M., Fylling, I. (MARINTEK), Hauge, S., Haugen, S. (NTNU), Hynne, H., Lundteigen, M.A. (NTNU), Moen, B.E. (UiB), Okstad, E., Onshus, T. (NTNU), Sandvik, P.C. (MARINTEK) og Øien, K. (2011, mai). Deepwater Horizon-ulykken: Årsaker, lærepunkter og forbedringstiltak for norsk sokkel. SINTEF.

Den 28. november 2004 oppsto en ukontrollert gassutblåsning fra injeksjonsbrønnen P‑31A på Snorre A-plattformen. Gass steg opp gjennom brønnen og boblet opp i havet under plattformen, og ved ett tidspunkt nådde gasskonsentrasjonen dramatisk nær eksplosjonsgrensen. Ekstremt tungt boreslam ble pumpet ned i brønnen – en manøver kjent som «bullheading.» Etter nesten et halvt døgn med intens innsats ble utblåsningen stanset. Hendelsen vurderes som en av de mest alvorlige nestenulykkene på norsk sokkel.

Granskingen av Snorre A avdekket systematiske avvik, blant annet manglende etterlevelse av styrende dokumenter, sviktende risikovurderinger og utilstrekkelig ledelsesinvolvering — funn som i stor grad samsvarte med de som ble gjort etter Gullfaks-hendelsen.[REMOVE]Fotnote: Petroleumstilsynet. Gransking av gassutblåsning på Snorre A, brønn 34/7-P31 A 28.11.2004. https://docplayer.me/17110888-Rapport-gransking-av-gassutblasning-pa-snorre-a-bronn-34-7-p31-a-28-11-2004.html

På Gullfaks påviste Ptil hele 40 regelbrudd i forbindelse med boreoperasjonen.[REMOVE]Fotnote: Petroleumstilsynet. Revisjonsrapport. Tilsynsaktivitet med Statoils planlegging av brønn 34/10-C-06A. Statoil ble pålagt å undersøke hvorfor disse alvorlige avvikene ikke ble fanget opp tidligere. Til tross for de omfattende funnene valgte Ptil å ikke anmelde selskapet.

Politiet valgte derimot på eget initiativ å innlede etterforskning for å vurdere om det forelå straffbare forhold.[REMOVE]Fotnote: Aftenposten 24. november 2010 Etter en grundig etterforskning besluttet statsadvokaten i Rogaland i 2013 å ilegge Statoil en bot på 30 millioner kroner.[REMOVE]Fotnote: Aftenposten. (2013. 20. mars). Statoil fikk kjempebot etter nestenkatastrofe.

Petroleumstilsynet påla samtidig Statoil å gjennomføre en dyptgående studie av de bakenforliggende årsakene til hendelsen på Gullfaks C. Oppdraget ble gitt til forskningsinstituttet IRIS (International Research Institute of Stavanger), med et tydelig mandat om å undersøke Statoils evne til å lære av tidligere feil og hendelser. Formålet var å identifisere organisatoriske, kulturelle og strukturelle forhold som hadde bidratt til svekket risikostyring.[REMOVE]Fotnote: IRIS. Læring av hendelser i Statoil. En studie av bakenforliggende årsaker til hendelsen på Gullfaks C og av Statoils særingsevne. Rapport IRIS – 2011/156.

Funnene fra IRIS-studien pekte på flere bakenforliggende årsaker. Særlig ble fusjonen mellom Statoil og Hydros olje- og gassdivisjon trukket frem som en kilde til betydelige organisatoriske utfordringer, som påvirket både bedriftskultur, kommunikasjon og samhandling. Endringer i bemanning og organisering i forkant av hendelsen hadde svekket ledelseskapasiteten og beslutningsevnen i operasjonelle situasjoner. I tillegg ble det avdekket mangelfull kommunikasjon og dokumentasjon, noe som førte til at kritisk informasjon ikke ble delt eller fulgt opp i tilstrekkelig grad.

IRIS-studien bekreftet det som har vært en gjennomgående erfaring fra sikkerhetsarbeid i petroleumsindustrien: Selv om direkte årsaker til hendelser varierer, er de bakenforliggende årsakene ofte de samme. Utilstrekkelig verifisering av brønnbarrierer, manglende risikovurderinger ved endringer, svak ledelsesinvolvering og lav organisatorisk læringsevne var blant de mest fremtredende utfordringene Statoil stod overfor.

Gjennomgangen understreket behovet for en langt mer systematisk tilnærming til risikohåndtering, sterkere ledelsesforankring i sikkerhetsarbeidet og en organisasjonskultur som evner å lære effektivt av tidligere hendelser.